Одним из самых коварных когнитивных искажений, с которыми сталкиваются работники — ошибка выжившего (survivorship bias). Это явление заключается в том, что люди делают выводы, основываясь только на тех примерах, где участники «выжили», игнорируя неудачные случаи или жертв. В контексте охраны труда это может привести к серьёзным последствиям — от ложной уверенности в безопасности до повторения трагических инцидентов.
Что такое ошибка выжившего?
Ошибка выжившего — это статистическое искажение, при котором мы фокусируемся на людях или объектах, которые прошли определённый отбор, исключая из анализа тех, кто не прошёл этот этап. Это приводит к систематической ошибке в интерпретации данных и, как следствие, к неверным решениям.
Классический пример ошибки выжившего — изучение характера повреждений боевых самолётов во время Второй мировой войны, проведённое статистиком Абрахамом Вальдом. Он заметил, что большинство повреждений на вернувшихся самолётах приходилось на крылья и хвост. Однако он пришёл к противоположному выводу: именно те участки, где не было пробоин, требовали усиления, потому что самолёты, получившие повреждения в этих зонах, просто не вернулись. Таким образом, анализ проводился только по «выжившим», а реальная проблема находилась вне этой выборки.
Проявление ошибки выжившего в охране труда
В сфере охраны труда ошибка выжившего может проявляться в различных формах.
Фокус на «безопасных» сотрудниках
Руководители могут решить, что система охраны труда работает хорошо, если у большинства сотрудников не было травм. Они могут спрашивать мнение тех, кто «никогда не травмировался», чтобы понять, какие меры помогают избежать происшествий. При этом они игнорируют тех, кто получил травмы или погиб.
Например. Представьте, что компания провела опрос работников, у которых за последние пять лет не было несчастных случаев. Им задавали вопросы:
Какие действия вы предпринимаете для соблюдения безопасности?
Какие правила вы считаете наиболее важными?
Ответы могли быть такими:
Проверка оборудования перед началом работы
Применение СИЗ
Соблюдение правил и инструкций
На основе этих ответов руководство решило внедрить новые рекомендации, полагая, что именно эти практики обеспечили безопасность. Однако при этом никто не проанализировал, почему некоторые работники всё же получили травмы, несмотря на то что также соблюдали эти меры.
Таким образом, вместо того чтобы учиться на ошибках и рисках, организация строит политику безопасности на основе «успешных» случаев, игнорируя реальные угрозы.
Пренебрежение анализом несчастных случаев
Если организация не проводит всестороннее и углубленное расследование каждого несчастного случая, она теряет возможность понять системные причины аварий. Например, можно услышать:
«У нас очень низкий уровень травматизма, значит, наша система охраны труда эффективна».
Это может быть правдой, но также может быть иллюзией, вызванной ошибкой выжившего. Реальный уровень риска может быть выше, чем кажется, особенно если произошедшие инциденты не были должным образом изучены.
Внедрение «лучших практик» без анализа контекста
Многие компании стремятся перенимать опыт других организаций, которые демонстрируют низкий уровень травматизма. Однако часто такие «успешные» компании могут просто иметь меньшее количество сотрудников, менее опасные виды деятельности или просто не столкнуться с крупными авариями по чистой случайности.
Без понимания полной картины, таких как масштабы производства, условия труда, культура безопасности и другие факторы, слепое копирование может быть неэффективным или даже опасным.
Почему важно учиться на неудачах?
Системная безопасность достигается не тем, что «ничего плохого не случилось», а тем, что мы понимаем, почему это могло случиться, и принимаем меры для предотвращения подобных ситуаций.
Для этого необходимо:
Анализировать все инциденты, включая близкие к аварийным ситуациям.
Проводить расследования причин несчастных случаев с точки зрения человеческого фактора, организационных и технических причин.
Расследовать и анализировать микротравмы. Они предвестники более тяжелых несчастных случаев.
Создавать безопасную среду для обсуждения ошибок без страха наказания.
Учитывать данные не только о «выживших», но и о пострадавших.
Как бороться с ошибкой выжившего в охране труда?
Проводите комплексный анализ безопасности
Не ограничивайтесь показателями травматизма. Изучайте инциденты, неисправности оборудования, человеческие и организационные ошибки и проблемы.
Используйте обратную связь от пострадавших
Если сотрудник получил травму, важно не наказать его, а понять, что привело к инциденту. Это поможет предотвратить подобные случаи в будущем.
Обучайтесь на чужих ошибках
Анализируйте несчастные случаи в других компаниях, особенно в вашей отрасли. Это позволяет заранее увидеть потенциальные риски.
Не доверяйте только «успешным» показателям
Низкий уровень травматизма не всегда говорит о высоком уровне безопасности. Это может быть результатом малого числа сотрудников, короткого периода наблюдения или банальной удачи.
Формируйте культуру безопасности
Создайте среду, где сотрудники чувствуют себя комфортно, сообщая о возможных рисках, даже если они кажутся незначительными.
Ошибка выжившего — это не просто психологическая особенность восприятия. Это реальная угроза для системы управления охраны труда, которая может привести к снижению уровня безопасности, игнорированию реальных рисков и повторению трагических инцидентов. Чтобы избежать этой ловушки, важно использовать данные обо всех случаях, включая микротравмы, несчастные случаи и инциденты, а не только достижения.
Истинная безопасность — это не отсутствие аварий, а способность предвидеть их и минимизировать риски до их возникновения.
